Tout savoir sur le mal des montagnes (MAM)

Qu’est-ce que le mal d’altitude ou des montagnes ?

L’altitude se traduit par une baisse de la pression atmosphérique : plus on monte, plus la pression atmosphérique diminue. Avec une pression est plus haute en été qu’en hiver. Ce phénomène résulte de la température et des cumulus dans le ciel.

L’altitude, c’est aussi la baisse de la pression d’oxygène dans l’air ambiant : le taux d’oxygène reste 21% dans l’air, mais, par contre, la quantité d’oxygène baisse car la pression atmosphérique baisse ; on a alors une raréfaction de molécules d’oxygène disponibles pour l’organisme dans un même volume d’air. En altitude la température baisse aussi, jusqu’à environ 40°C en dessous de zéro à plus de 8000 m d’altitude.

Ainsi, la quantité d’oxygène disponible à 3000m correspond aux deux tiers de celle du niveau de la mer. Quand on est à 5000m d’altitude, on n’en a plus que la moitié. Et  au plus haut sommet du monde : sommet de l’Everest, à  8.848m d’altitude, seul le tiers de taux d’oxygène du niveau de la mer est disponible.

Cause du mal aigu des montagnes

En 1878, Paul Bert a exposé, pour la première fois la relation entre les trois entités : altitude, densité en oxygène et le mal aigu des montagnes dans son article La pression barométrique : recherches de physiologie expérimentale.

Souvent par ignorance, on reproche la fatigue, la précarité  du refuge, le changement d’aliment, … pour expliquer les malaises ressentis lors d’une ascension en haute altitude. Or, plus un homme monte haut, plus il éprouve des difficultés à marcher et surtout à respirer. En fait, le « Mal Aigu des Montagnes (MAM) » concerne presque toutes les personnes allant en haute altitude. C’est un signe d’une acclimatation insuffisante à l’altitude.

Les principaux facteurs de rique

Les principaux facteurs de risque comprennent l’effort physique, un âge inférieur à 50 ans, vivre à une altitude de moins de 900m et éventuellement l’obésité, l’hypertension artérielle, si on en est sujet. Contrairement à la croyance populaire, une excellente condition physique ne protège pas le voyageur contre le mal d’altitude. Par ailleurs, d’une manière générale, un séjour en altitude pendant la grossesse est déconseillé aux femmes souffrant d’hypertension artérielle ou présentant une pré-éclampsie  ou une  insuffisance placentaire ou  bien un retard de développement intra-utérin connu.

Par ailleurs, le cerveau peut être un facteur limitant l’effort en haute altitude. L’hypoxie pourrait affecter sa capacité à commander la contraction des muscles. A défaut d’oxygène, le cerveau mal irrigué semble se fatiguer plus vite que les muscles lors d’un effort à haute altitude!

Durant l’acclimatation en altitude, la respiration est plus rapide, plus profonde. La performance physique est réduite, on se sent à bout de souffle et la miction augmente. A partir de 3000m d’altitude, le sommeil est souvent perturbé. On note une respiration périodique d’hyperpnée suivie d’une apnée qui peut  se manifester pendant la nuit et entrainer des réveils fréquents.

Qu’est ce que le MAM ?

Selon les scientifiques,   le MAM est dû à une insuffisance d’oxygénation du cerveau provoquée par une mauvaise acclimatation. L’incidence du MAM augmenterait très rapidement avec l’altitude. Si elle n’est que de 15% à 2000mètres d’altitude, elle est à 60% à  4000m ! Le MAM n’apparaît généralement que dans les 4 à 12 heures qui suivent l’arrivée en altitude. Il régresse avec l’acclimatation pour disparaître aussitôt à la descente. Ainsi, arrivé à un sommet de plus de 7000m, le trekkeur ne s’attarde pas, il prend juste le temps de se restaurer; et au-delà de 8000m, il n’y demeure qu’une minute au maximum tant la difficulté à respirer est grande : s’il s’y attarde, il risque de mourir. Il est à remarquer que Les personnes empruntant un téléphérique pour rester une ou deux heures en haute altitude ne seront pas affectées par le MAM.

Les conséquences d’un manque d’oxygène.

En fait, le manque d’oxygène ou hypoxie provoque chez l’organisme une réaction instantanée afin d’augmenter la ventilation et la fréquence cardiaque ou tachycardie. Le but étant de tenter de capter plus d’oxygène dans l’air pour le  transporter le plus rapidement possible aux organes qui en ont besoin. Réaction immédiate certes mais qui dure quelques jours.

Ces deux actions nécessitent beaucoup d’énergie  pour faire travailler plus les muscles respiratoires et le cœur. Alors, la nature qui est si ingénieuse, va supplanter et/ou compléter ces deux mécanismes par un moyen moins énergétivore : l’augmentation du nombre de transporteurs d’oxygène qui sont les globules rouges produits par la moelle osseuse. Grâce à leur augmentation, la concentration d’oxygène du sang augmente et la situation s’équilibre. Peu couteux en matière d’énergie, la polyglobulie nécessiterait trois jours à une semaine de séjour à une altitude suffisante pour que ce phénomène  se déclenche. De retour dans la plaine, la quantité d’oxygène inspirée redevient normale alors que le taux de globules rouges reste élevé. Selon les études, il s’est accru de 3 à 10%. Ainsi, une quantité plus élevée d’oxygène est acheminée dans les muscles, par conséquence, plus d’énergie et une amélioration des performances. De quoi plaire aux sportifs !

L’organisme  va également réagir en produisant des modifications hormonales complexes pour éviter une rétention d’eau. Cette retension fait partie des signes de mauvaise acclimatation à l’altitude.

L’adaptation du corps humain à l’altitude est une acclimatation irréversible aux environnements de haute altitude des populations humaines, spécialement chez les Tibétains qui vivent à une altitude moyenne de 4 000 mètres, certains habitants des Andes et des hauts plateaux éthiopiens. Ces populations  ont acquis une aptitude à survivre à de très hautes altitudes. En fait, l’évolution adaptative liée à des comportements et des mutations génétiques héréditaires, serait surtout d’ordre physiologique et génétique, particulièrement dans le système respiratoire et circulatoire sanguin. Les scientifiques auraient noté un niveau relativement faible taux d’hémoglobine chez les Tibétains. Quant aux  habitants des Andes, ils ont remarqué un accroissement de niveau d’oxygène dans l’hémoglobine, donc nul besoin d’accélérer le rythme respiratoire. Les scientifiques ont d’ailleurs noté une fréquence cardiaque plus faible que chez ceux qui vivent en plus basse altitude.

Quant aux nourrissons et enfants, le risque de MAM est plus important, si l’enfant a une bronchite ou un gros rhume et si en plus, le bébé dort sur le ventre, cela peut majorer le risque de mort subite du nourrisson. Au-delà de 1200 à 1500m, l’altitude est déconseillée pour un nourrisson. Un enfant de moins de 2 ans doit dormir en dessous  de 2000m ; et de 3000m pour ceux qui sont âgés de 2 à 10 ans. Quant aux plus de 10 ans, il est vivement conseiller de monter quotidiennement par paliers de 300-400m au-delà de 3000m avec une journée de repos à chaque gain de 1000m.

Le MAM peut survenir rarement à faible altitude (1500 m) mais il est difficile à détecter chez le nourrisson vu qu’il ne sait pas exprimer ses douleurs. Aussi,  ce diagnostic doit être évoqué pour tout enfant malade en altitude. Ainsi, si l’exposition est d’une demi à une journée au-delà de 2500 m, le nourrisson pourrait ressentir le MAM. Il est, à cet âge, caractérisé par des pleurs plus fréquents, une moindre alimentation, une fatigue.

Symptômes et complications possibles

Une montée trop rapide en altitude provoque un Mal Aigu des Montagnes dont les conséquences peuvent être mineures, mais ne sont pas à négliger ! Les signes bénins apparents sont : dans la majeure partie des cas, des maux de tête – une respiration courte, un essoufflement – Quoique  on note dans 35 % des cas, des troubles importants du sommeil, des vertiges, une perte d’appétit des troubles digestifs tels que les nausées, vomissements ; et fréquemment une certaine irritabilité et des étourdissements – une fatigue importante au repos, une faiblesse.

Si le trekkeur continue sa progression en altitude, les complications très graves qui peuvent être mortelles, pourraient apparaitre. Les signes sont : une diminution du volume des urines, l’apparition d’œdèmes qui est souvent localisée aux yeux, à la face, aux mains, aux chevilles. Ces gonflements peuvent être très graves et parfois même mortels.

A une altitude élevée de 4 000m à 5000m, un œdème Pulmonaire de Haute Altitude (OPHA)  peut se produire brutalement dans les deux à cinq jours suivant l’arrivée en haute altitude. Il est caractérisé par une pression artérielle pulmonaire excessivement élevée. Le malade est pris de quinte de toux : une dyspnée à l’effort et une toux sèche. Puis, il crache, s’essouffle avec une sensation d’étouffement. La plupart du temps, on note une fièvre à 38°5. L’état peut se dégrader rapidement avec l’apparition d’une cyanose des lèvres et des oreilles, et des crachats rouges sanguinolents devancent le coma.

L’OPHA peut survenir sans la présence de MAM mais sa manifestation est moins fréquente. Son incidence augmente avec la vitesse d’ascension et l’altitude. Contrairement au MAM, l’OPHA se présente rarement à une altitude de moins de 3000 m.

A une altitude supérieure, soit 5 000 à 5 500 m, le Mal Aigu des Montagnes peut se compliquer d’un œdème Cérébral de Haute Altitude (OCHA). L’OCHA se définit par une altération neurologique accompagnée de confusion, d’ataxie et/ou d’une détérioration du niveau de conscience. L’OCHA commence parfois par des troubles psychiatriques comme des modifications de l’humeur et du comportement, ou par des vertiges et des maux de tête insupportables non soulagés par l’aspirine ou par un antalgique classique. Les troubles de la vue, les vomissements en jet devancent le coma qui est fatal si le malade n’est pas immédiatement redescendu à une altitude plus basse. L’OCHA est une urgence médicale, la descente devrait être initiée immédiatement et l’oxygène ou la chambre hyperbare portative administrés le plus rapidement possible constitueraient le traitement de premier choix.

Traitement du mal des montagnes

Le MAM est un syndrome dont les symptômes sont souvent non spécifiques. Il vaut mieux redescendre (500 m) lorsqu’ils surviennent ou s’arrêter pour se reposer et s’acclimater surtout si l’atteinte est de modérée à grave. En fait, l’ascension progressive est la mesure préventive la plus importante. Au-delà de 3000 m, la différence d’altitude entre les lieux où l’on dort ne devrait pas dépasser 300 à 400 m par jour en moyenne. Les premiers jours en altitude, l’activité physique devrait être modérée.

On veillera également à maintenir une bonne hydratation et un apport calorique suffisant, en particulier en hydrates de carbone. Le fractionnement de la prise alimentaire en plusieurs repas peut s’avérer très utile, voire nécessaire chez l’enfant.  Boire beaucoup, trois à quatre litres par jour, même si on ne sent pas la soif est essentiel ! Il est conseillé d’éviter la prise d’alcool ou autres dépresseurs du système nerveux qui pourrait diminuer le rythme respiratoire et donc réduire l’oxygénation.

Des  études sur  l’effet prophylactique du Ginkgo biloba – doses 80 mg / 12 h, 24 h avant l’ascension à haute altitude et en traitement continu pour prévenir le MAM à 3696m chez les participants sans expérience à haute altitude – ont fourni des preuves démontrant que les 24 heures de prétraitement avec G.biloba et la maintenance subséquente pendant l’exposition à haute altitude suffisent à réduire l’incidence chez les participants sans expérience précédente à haute altitude.

Pharmacologiquement, l’un des médicaments le plus administré en traitement et prévention du MAM est à base d’acétazolamide : le Diamox ®. Il aurait fait preuve d’efficacité visible dans la prévention du MAM.  Ce médicament  fait partie des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, des médicaments diurétiques. Lors de la prise de Diamox®, les reins évacuent de plus grandes quantités de sel. Comme le sel attire l’eau, celle-ci est également évacuée par voie urinaire.

Généralement, en mesures préventives, surtout si on pense procéder à une ascension rapide, la prescription est d’un demi-comprimé de 250mg matin et soir, 48 heures avant le départ et pendant tout le trek. Diamox® comprimé doit être pris par voie orale avec un peu d’eau et sans être mâché. Il  contribue à une meilleure acclimatation à l’altitude et atténue les troubles liés au mal d’altitude. C’est en effet un médicament qui retarde l’apparition du MAM. En fait, son action diurétique diminue la pression du liquide céphalo-rachidien. De plus, l’élimination accrue des sels bicarbonates ramène plus vite le pH sanguin à la normale, chez les sujets présentant une alcalose gazeuse. Il est aussi utilisé en traitement du MAM à une dose de 125mg à 250mg selon la gravité.

Des effets secondaires désagréables peuvent survenir. Ces effets pourraient être  des paresthésies surtout aux mains et pieds dans les 35 à72% des cas. On a également signalé une sensation de soif, une fatigue anormale conséquence d’une  déshydratation liées à dose polyurie, et de complications comme une crise de colique néphrétique ou une infection urinaire. Chez des sujets  sensibles ou présentant une allergie aux sulfamides des réactions allergiques pourraient se manifester par une éruption cutanée (rash) ou une fièvre. Certaines réactions allergiques pouvant être graves comme des accidents hématologiques, des chocs anaphylactiques.  Il serait aussi possible d’avoir une augmentation de la glycémie, une crise de goutte aiguë, une baisse du potassium sanguin, une dysthyroïdie, une altération du goût (ex. boissons gazéifiées),  des troubles gastro-entériques (nausées, vomissements, diarrhée) – dans ce cas Diamox® serait à prendre avec de la nourriture. Diamox® pourrait également influencer la vue et la réactivité, mais ces symptômes sont généralement passagers. L’alcool peut renforcer les effets secondaires de Diamox®.

Par ailleurs, Diamox® contient un principe actif pouvant induire une réaction positive lors des tests de contrôles antidopage, chez les sportifs.

Contre-indiqué en cas d’allergie aux sulfonamides et leurs dérivés, la littérature cite qu’il serait probablement inefficace à des altitudes au-delà de 6000 – 7000m.

Diamox®  peut avoir une influence sur le fœtus. Son utilisation n’est pas recommandée pendant la grossesse, principalement pendant le premier trimestre.

Prévenir un mal d’altitude

Il existe 3 règles d’or de la progression en altitude : NE PAS MONTER TROP VITE TROP HAUT -MONTER SUFFISAMMENT HAUT POUR S’ACCLIMATER – NE PAS RESTER TROP HAUT TROP LONGTEMPS.

Prévenir le MAM ou ses complications demande une acclimatation prudente : ne pas progresser de plus de 500 mètres de dénivelé par jour au-delà d’une altitude de 3 500 mètres. Il faut éviter de vouloir monter tout de suite le plus haut possible. Car l’acclimatation à l’altitude se fait de façon progressive,  donc il ne faut pas hésiter à allonger les périodes de marche d’approche. Cependant, l’altitude atteinte doit être suffisante pour déclencher les mécanismes d’acclimatation. Si on veut réussir un 7000m, idéalement le camp de base (ou camp d’acclimatation) devrait être à 5000m ; autrement l’altitude atteinte n’est pas suffisante et ne permet pas d’envisager une ascension dans les meilleures conditions possibles.

Une ascension graduelle demeure la meilleure stratégie de prévention. À partir de 2500 ou 3000m, on recommande de dormir de 300m à 600m au-dessus de l’altitude de la veille. Après pour chaque gain d’altitude de 600m à 900m, il est préférable de passer une nuit supplémentaire au même niveau. Ainsi, celui qui arrive directement à une altitude de 2500m et plus, passerait deux à trois nuits avant de poursuivre l’ascension ; cela aide à l’acclimatation. Enfin, dormir à une altitude plus basse que celle atteinte durant la journée favorise aussi l’acclimatation.

D’autre part, il ne faut pas demeurer trop haut trop longtemps

Dans les Andes, il est possible de se rendre en voiture ou en avion dans des villes comme Cusco  à 3326m d’altitude ou La Paz à 3600m sans acclimatation préalable. Cependant, il faut se reposer les premières heures et rester au calme les premiers jours avant d’envisager un ou plusieurs treks.